Radioterapia e nuovi farmaci oncologici,

Istruzioni per l'uso: i guru dell'oncologia mondiale

riuniti in Italia

A Firenze la 2^a Consensus internazionale multidisciplinare sulla integrazione tra radioterapia e nuove terapie sistemiche nella cura dei tumori, con la partecipazione dei massimi esperti del settore, tra cui Philip Poortmans (University of Antwerp), Alison Tree (Royal Marsden Hospital), Kevin Harrington (Institute of Cancer Research), Giuseppe Curigliano (Istituto Europeo di Oncologia) e Massimo Di Maio (Città della Salute e della Scienza di Torino).

Obiettivo della due giorni: definire indicazioni pratiche a supporto del lavoro dei clinici su come, quando e con quali farmaci oncologici associare la radioterapia, valutando sequenza, efficacia e sicurezza delle combinazioni, e definire una mappa delle priorità di ricerca per i prossimi studi.

Al centro dei lavori mammella, prostata e rene, testa-collo: tumori ad alta incidenza in cui l'integrazione tra radioterapia e terapie sistemiche ha un ruolo sempre più rilevante nelle scelte di cura.

Una guida per i clinici su come associare nella pratica quotidiana radioterapia e nuovi farmaci nella cura dei tumori e una mappa delle priorità di ricerca, cioè delle domande a cui i prossimi studi dovranno rispondere: è il risultato atteso della 2a Consensus internazionale multidisciplinare sull'integrazione della radioterapia con i nuovi trattamenti sistemici, in corso a Firenze, promossa e coordinata da un team di radio-oncologi dell’Azienda Ospedaliero – Universitaria Careggi e membri della Fondazione Radioterapia Oncologica (FRO).

Negli ultimi anni l'oncologia ha cambiato volto grazie a una nuova generazione di terapie sistemiche, sempre più mirate e innovative, dall'immunoterapia ai farmaci a bersaglio molecolare, fino ai nuovi trattamenti ormonali. Con il loro ingresso nella pratica quotidiana, queste terapie vengono sempre più spesso abbinate alla radioterapia, il cui ruolo si ridefinisce all'interno di percorsi di cura sempre più integrati.

Eppure, su come integrare al meglio farmaci e radioterapia, le indicazioni sono ancora poche. Restano aperte domande cruciali: in che ordine e con quali tempi somministrare le due terapie, quanto siano sicure, quali effetti collaterali comportino, come interagiscano sul piano biologico e quali pazienti ne traggano davvero un vantaggio.

È su queste domande che si concentra la Consensus che si svolge con il patrocinio della European Society for Radiotherapy and Oncology (ESTRO), dell’Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM) e dell’Associazione Italiana Radioterapia e Oncologia clinica (AIRO).

Dopo un anno di lavoro preparatorio, esperti italiani e internazionali di radioterapia oncologica, oncologia medica, ricerca traslazionale e associazioni pazienti, si riuniscono per definire raccomandazioni pratiche sull'uso combinato di radioterapia e farmaci nel trattamento dei principali tumori solidi ad alta incidenza. La Consensus è stata articolata in tre gruppi di lavoro, ciascuno guidato da un coordinatore scientifico: il professor Icro Meattini per il tumore della mammella, il dottor Giulio Francolini per i tumori della prostata e del rene ed il dottor Pierluigi Bonomo per i tumori del distretto testa-collo, radio-oncologi dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi di Firenze e dell’Università degli Studi di Firenze.

Gli studi che portano allo sviluppo di un nuovo farmaco sono costruiti per dimostrare l'efficacia della molecola, non per chiarire come integrarla con la radioterapia: su sequenza, tempi, vantaggi e tossicità delle combinazioni i dati prospettici sono ancora scarsi. Così, su molte scelte quotidiane, il medico non dispone di un riferimento solido a cui appoggiarsi.

In questo scenario, la Consensus propone un percorso strutturato e multidisciplinare in cui radio-oncologi e oncologi medici analizzano insieme, patologia per patologia, le singole combinazioni e le traducono in indicazioni pratiche.

"Radioterapia e farmaci sono ormai alleati nella cura di molti tumori ma i nuovi farmaci entrano nella pratica in tempi rapidi, mentre le evidenze scientifiche su come associarli alla radioterapia restano limitate", esordisce Lorenzo Livi, Direttore SOD Radioterapia Oncologica, AOU Careggi di Firenze e Professore Ordinario di Radioterapia Oncologica all'Università degli Studi di Firenze. "Per questo mettiamo a fattor comune l'esperienza dei massimi esperti, per dare ai colleghi indicazioni chiare su come far lavorare insieme due approcci terapeutici fondamentali. Dopo la prima edizione dedicata al tumore alla mammella, abbiamo allargato lo sguardo ad altre patologie oncologiche, perché il bisogno è lo stesso: ogni paziente deve poter contare su una radioterapia ben integrata nel suo percorso di cura."

“L'oncologia di precisione ci mette a disposizione strumenti sempre più potenti e sta cambiando il modo di concepire la cura: le terapie non si sommano semplicemente, si integrano", sottolinea Giuseppe Curigliano, Direttore Divisione Sviluppo di nuovi farmaci, Istituto Europeo di Oncologia di Milano, Professore Ordinario di Oncologia Medica all'Università degli Studi di Milano e Presidente eletto ESMO. “Condividere tra oncologi medici e radio-oncologi un linguaggio comune, con raccomandazioni pratiche, significa sapere come usare le combinazioni nella pratica di ogni giorno. È il modo più responsabile per portare l'innovazione ai pazienti: non basta che una terapia funzioni, bisogna anche sapere quando e come associarla alle altre per ottenere il massimo beneficio, senza trascurare la sicurezza dei trattamenti”.

“I risultati di questa Consensus sono di grande utilità per la pratica clinica oncologica: offrono ai colleghi italiani e internazionali, che ogni giorno si confrontano tra specialisti diversi per definire le strategie terapeutiche ottimali, un punto di riferimento su come integrare al meglio opzioni farmacologiche, radioterapia e trattamenti locali, in uno scenario in continua evoluzione per molti tipi di tumore. Il confronto su efficacia e sicurezza, e quindi su ciò che possiamo raccomandare in questo setting, rappresenta un servizio prezioso che si affianca alle linee guida e contribuisce a rendere le scelte cliniche più uniformi e consapevoli, a beneficio dei pazienti oncologici”, aggiunge Massimo Di Maio, Professore Ordinario di Oncologia Medica presso il Dipartimento di Oncologia dell’Università di Torino, Direttore dell’Oncologia Medica 1U dell’AOU Città della Salute e della Scienza di Torino e Presidente AIOM.

Tumore alla mammella

Nel trattamento del tumore al seno i progressi degli ultimi anni vanno nella direzione di una sempre maggiore personalizzazione.

“Oggi ogni donna riceve un trattamento costruito su misura, in base alle proprie caratteristiche, a quelle del tumore e alle altre terapie che eventualmente segue", spiega Philip Poortmans, Radiation Oncology, Department of Radiation Oncology, Iridium Netwerk, ZAS Hospitals, Wilrijk-Antwerp (Belgio) e Professor of Radiation Oncology, Faculty of Medicine and Health Sciences, University of Antwerp. "Spesso, ‘meno è meglio’: mastectomie meno radicali, preferenza per i trattamenti conservativi della mammella, stadiazione ascellare meno estesa. Anche la radioterapia è personalizzata caso per caso: i volumi da irradiare sono sempre più precisi e, nella maggior parte dei casi, più piccoli, le dosi più basse e le frazioni meno numerose. Il risultato è un netto miglioramento della tollerabilità, sia degli effetti acuti sia di quelli tardivi. Infine, siamo passati da una collaborazione poco coordinata tra i diversi specialisti a un'équipe multidisciplinare pienamente integrata."

Tra i messaggi chiave emersi dalla Consensus: la necessità di raccogliere dati di sicurezza a lungo termine sull’associazione tra radioterapia e nuovi farmaci, attraverso studi prospettici dedicati; l’importanza di coinvolgere il radio-oncologo fin dalle fasi iniziali della progettazione dei trial, anche quando l’obiettivo è valutare un nuovo farmaco; il diritto della paziente a ricevere informazioni chiare sui benefici e sui possibili effetti collaterali, partecipando attivamente alle decisioni sul proprio percorso di cura.

Tumore di prostata e rene

Nel tumore della prostata l'integrazione tra radioterapia e terapie sistemiche sta cambiando le possibilità di cura e con esse il ruolo del radio-oncologo. Le nuove terapie ormonali (ARPI, inibitori della via del recettore degli androgeni), associate alla terapia di deprivazione androgenica (ADT), si affiancano alla radioterapia con risultati sempre più importanti.

"La radioterapia è una componente fondamentale del trattamento con intento curativo e garantisce eccellenti risultati funzionali. Quando serve, la combinazione con la terapia sistemica rafforza ulteriormente la nostra capacità di ottenere la guarigione", afferma Alison Tree, Radiation Oncologist, Royal Marsden Hospital di Londra. "Con la recente introduzione degli ARPI in associazione alla ADT, oggi possiamo guarire con una frequenza molto maggiore rispetto al passato, migliorando la sopravvivenza e la qualità di vita di molti uomini. È inoltre sempre più rilevante il ruolo della radioterapia nella malattia avanzata e metastatica, con l'obiettivo di prolungare la sopravvivenza e migliorare la qualità di vita."

È proprio sulla malattia metastatica che si concentra uno dei principali ambiti di approfondimento della Consensus, con particolare riferimento ai tumori della prostata e del rene. Secondo gli esperti, la radioterapia stereotassica – una tecnica moderna ad altissima precisione, capace di somministrare dosi elevate direttamente su lesioni tumorali di piccole dimensioni – può trovare un impiego più ampio. Nei pazienti selezionati con un numero limitato di metastasi, infatti, non si limita a garantire il controllo locale della malattia, ma può integrarsi con le moderne terapie farmacologiche all’interno di una strategia di cura più articolata.

In determinate situazioni, il trattamento delle metastasi può contribuire a rendere più efficace il percorso terapeutico già intrapreso. Quando la malattia progredisce soltanto in poche sedi, la radioterapia stereotassica può consentire di intervenire in modo mirato sulle lesioni che non rispondono al trattamento, e, nei contesti appropriati, di evitare o posticipare il passaggio immediato a una nuova terapia sistemica.

Non esiste, tuttavia, una strategia valida per tutti i pazienti: il livello di evidenza varia sensibilmente in funzione del tipo di tumore e dei farmaci associati. La Consensus distingue i casi in cui i dati sostengono con maggiore solidità l’integrazione della radioterapia stereotassica da quelli in cui le evidenze sono ancora limitate e il trattamento deve essere valutato caso per caso o ulteriormente studiato.

Tumori testa-collo

Per “tumori del distretto testa-collo” si intendono le neoplasie che originano in cavo orale, faringe, laringe, seni paranasali, ghiandole salivari e orecchio: nel loro insieme rappresentano il settimo tumore più frequente in Europa. Colpiscono sedi coinvolte in gesti quotidiani come mangiare e parlare e possono incidere in modo significativo sulla vita dei pazienti e sulle loro relazioni sociali e familiari.

La radioterapia è un trattamento chiave per questa tipologia di tumori: nel 35% dei casi, diagnosticati in stadio iniziale, può essere utilizzata come terapia curativa autonoma, in alternativa alla chirurgia (ad esempio per tumori delle corde vocali o della tonsilla); in circa 6 casi su 10, in stadio localmente avanzato, viene impiegata da sola o in associazione alla chemioterapia per preservare l’organo, oppure come trattamento complementare dopo l’intervento chirurgico.

Migliorare l'integrazione tra radioterapia e nuove terapie sistemiche è quindi una priorità per radio-oncologi e oncologi medici.

"Da numerosi studi clinici abbiamo appreso che combinare l’immunoterapia con la radioterapia, o con la chemio-radioterapia, in modo non selezionato, non porta benefici: servono combinazioni molto più mirate e con un razionale biologico favorevole”, conclude Kevin Harrington, Honorary Consultant Clinical Oncologist, The Royal Marsden NHS Foundation Trust e St. George’s Hospital, London e Professor in Biological Cancer Therapies, Institute of Cancer Research (UK). “Gli approcci che prevedono l’utilizzo dell’immunoterapia, associata a farmaci a bersaglio molecolare o alla chemioterapia, prima di un intervento chirurgico o della radioterapia sono molto interessanti in prospettiva futura. Un’altra strategia molto promettente è il trattamento adiuvante somministrato dopo la radioterapia o la chemio-radioterapia, in particolare nei pazienti a rischio molto alto, individuati mediante DNA tumorale circolante o imaging”.

Dai lavori della Consensus emerge un messaggio chiave: la ricerca clinica resta la strada principale per comprendere come integrare al meglio le terapie e adattarle al singolo paziente, sia quando la malattia è curabile sia quando il trattamento ha finalità palliative. Il futuro è incoraggiante, grazie a una radioterapia sempre più ottimizzata e precisa come terapia locoregionale, alla sua combinazione con farmaci a bersaglio molecolare sempre più efficaci e a una conoscenza biologica della malattia in costante miglioramento.